あなたのペットの様子を詳しく記入して下さい。 入力が終わりましたら、一番下の[送信]ボタンをクリックして下さい。 (この文字色は必須項目です。)

３：以下の質問項目の該当するところにチェックをして下さい。 胃 胃は丈夫　 吐き気を催す　 頻繁に吐く　 ゲップが出る 大便 普通便　　 軟便　　 下痢便　　 兎便＜コロコロ便＞ 便秘　 排便時痛(苦しそうだ) 大便の頻度(例：1日1回) 小便 尿近い　　 寒いと尿が近い　 尿出にくい　 排尿時痛(苦しそうだ)　　 蛋白尿　　 尿糖 血尿　 尿の色が濃い　 尿の色が薄い 皮膚 蕁麻疹がある（出やすい）　 化膿している　 フケが多い 脱毛が多い　　 ＊皮膚の状態を下の欄に書いて下さい。 元気不足の気虚タイプ 元気がない疲れやすい　 声が弱々しい　 あまり動かない　 呼吸が浅く弱い　 胃腸が弱く食が細い 血液不足の血虚タイプ 貧血気味　 爪が割れやすい　 脱毛しやすい　 ドライアイ視力減退　 肉球にひび割れ 渇いてのぼせる　陰虚タイプ 舌が暗い赤色をしている　 痩せている　 鼻や口が乾燥しやすい　 皮膚や被毛が乾燥しやすい　 暑がり足先までぽかぽか 寒がり　陽虚タイプ 舌が白っぽい　 寒がり足先が冷たい　 尿量が多く透明　 下痢をしやすい　 水をあまり飲まない イライラ　気滞タイプ イライラしやすい神経質　 ため息やおならが多い　 眠りが浅い　 腹部が張っている　 呼吸が速い 血液ドロドロ　オ血タイプ 舌が紫色をしている　 痛みが強いどこか痛がる　 イボがしこりができやすい　 毛並みにツヤがない　 口臭や歯周炎がある 液体がたまる　痰湿タイプ 舌がぽてっと大きい　 肥満傾向　 皮膚炎になりやすい　 嘔吐しやすい　 関節が悪い 熱がこもる　実熱タイプ 皮膚が赤い痒い　 尿が濃い、臭い　 便が臭い　 目やにや充血がある　 耳垢がたまりやすい 食べ物について 主食 (「肉系のペットフード」など) 食欲 有　 無 普通 その他 (その他に与えている食べ物やペットの好物などを入力してください。) 体力 有　　 無 どちらでもない 病気がち 舌の状態 ※色、形、コケの状態などがわかればより適切な判断ができます。 病歴 服用薬 現在服用中の新薬があればご記入下さい。 その他 何か質問や書き漏れ等ございましたら下の欄にご記入下さい。 4：添付ファイル(jpgファイル限定) 参考資料として写真を最大3枚合計ファイルサイズ約2MBまで添付できます。※患部、舌の状態、肉球の状態など

４：よろしければアンケートにご協力ください。 何で元気堂を知りましたか？ １．看板（ 駅） ２．Instagram ３．知人（ 様） ４．ご家族の方（ 様） ５．インターネット検索 ６．その他（ ）

５：ご連絡先 お名前 ふりかな 〒 住所 ＴＥＬ e-mail e-mail(確認用) ご紹介者 その他連絡事項