あなたのペットの様子を詳しく記入して下さい。 入力が終わりましたら、一番下の[送信]ボタンをクリックして下さい。 (この文字色は必須項目です。)

３：以下の質問項目の該当するところにチェックをして下さい。 胃 胃は丈夫　 吐き気を催す　 頻繁に吐く　 ゲップが出る 大便 普通便　　 軟便　　 下痢便　　 兎便＜コロコロ便＞ 便秘　 排便時痛(苦しそうだ) 大便の頻度(例：1日1回) 小便 尿近い　　 寒いと尿が近い　 尿出にくい　 排尿時痛(苦しそうだ)　　 蛋白尿　　 尿糖 血尿　 尿の色が濃い　 尿の色が薄い 皮膚 蕁麻疹がある（出やすい）　 化膿している　 フケが多い 脱毛が多い　　 ＊皮膚の状態を下の欄に書いて下さい。 食べ物について 主食 (「肉系のペットフード」など) 食欲 有　 無 どちらでもない その他 (その他に与えている食べ物やペットの好物などを入力してください。) 体力 有　　 無 どちらでもない 病気がち 舌の状態 ※色、形、コケの状態などがわかれば、より適切な判断ができます。 病歴 服用薬 現在服用中の新薬があればご記入下さい。 その他 何か質問や書き漏れ等ございましたら下の欄にご記入下さい。

４：よろしければアンケートにご協力ください。 何で元気堂を知りましたか？ １．看板（ 駅） ２．Instagram ３．知人（ 様） ４．ご家族の方（ 様） ５．インターネット検索 ６．その他（ ）

５：ご連絡先 お名前 ふりかな 性別 男　女 〒 住所 ＴＥＬ e-mail 　　←　必ずご記入下さい。 e-mail(確認用) 　　←　必ずご記入下さい。 ご紹介者 その他連絡事項

メールアドレスをもう一度ご確認ください。 よろしければ、[送信]ボタンを押してください。